[orca-users:01148] Re: 電子カルテについて

[（＾＾） <SuperDrk@xxxxxxxxxxxxxx>]

ご回答ありがとうございます。こんなに皆様にしっかりと返答いただけて感激で
す。
さて今回のメーリングリストのおかげで、真正性とは全く別に、カルテの修正部
分を視覚的に明らかにすることの重要性を理解できました。
早速先日から某市販ワープロのユニットを拝借して（たぶんこれを商品化しなけ
れば個人利用の範囲でゆるされると思うので）修正部分を赤の二重線、挿入部分
を赤字で記載するようにアップグレードしました。
これで市販の電子カルテに不本意ながら近づいたのは
現在進行形のテンポラリウインドウと、蓄積ウインドウに分かれたことです。つ
まり再来で診察するときはテンポラリウインドウに記載し、診察終了時に蓄積ウ
インドウに貼り付けます。このときは当然修正ではなく追加なので、修正の印は
つきません。
しかし過去の記載を修正するとき（蓄積ウインドウをさわるとき）は自動的に修
正モードにはいるので、日付、記載者（私しかいませんが）、時刻が記録に残り
ます。もちろん修正部分を一見見えなくすることは可能ですが、テンポラリウイ
ンドウからのコピー以外はすべて修正として背景で保存されます。
これで一応履歴は可能になりました。
真正性についてだけは、当科のような消印とか、先日の議論のB社のように誌上
に公開するとか、何らかの形でソフトを介さない手技が必要に思います。
いまのところ裁判沙汰になっていないので、電子カルテがどのように法的に扱わ
れるかがわかっておらず、だれもが慎重な姿勢で、導入を見合わせているようで
すね。
あと問題点は処置の内容をどうカルテに記載するか、です。
当院は、紙のカルテを残しており、処方箋、処置部分は紙のカルテに記載してい
るのが実情です。
レセコンは自分で作るのは大変です。いま取り組んでいます。自分の病院で行う
処置は以外に限られているので、さほど無理とは思いませんが暇がかかります。
それまでの移行形として、従来の紙カルテのうち、左欄、つまり医師の所見、指
示、ムンテラ、考察、評価は電子化し、右欄、つまり処置、指示、処方箋は紙に
書いている状態です。
問題点１：保険の指導や、監査の時に電子カルテ部分と、紙カルテと両方が必要。
しかしどうせ電子カルテというものはサーバーを含めて巨大なものだから、監査
や指導の時に持っていくことはできず、印刷して持っていくのだから、印刷でき
れば一緒のこと。所見部分を印刷し、紙カルテに貼り付ければ同じ物になります。
問題点２：紙と電子とが分かれていてみにくい。
しかしそもそも指示部分と医師の所見欄は入院カルテでは切り離されており、
Entlassen時に一つにまとまるわけで、その場合もいちいちページをめくって見
る必要があるから、それと比べればそう変わらないように思います。
岐阜県　河合